En el Paciente Crítico es fundamental el soporte Nutricional y Metabólico, el cual requerirá de una difícil decisión, teniendo en cuenta que cualquier forma de nutrición, tanto enteral como parenteral puede tener repercusiones negativas que si se asocian a la condición del paciente puede generar problemas y empeorar el pronostico (1).
Si bien, la Nutrición parenteral parece tener menos efectos negativo sobre el paciente en la Unidad e Cuidados Intensivos, esta se asocia, a una alimentación menos fisiológica que la nutrición enteral, por lo cual, esta ultima se sugiere de preferencia a pesar de su bajo suministro calórico. Algunos autores sugieren una alimentación mixta. La vía de suministro de nutrientes tendrá un efecto sobre las estructuras que comprometen el recorrido del tubo digestivo, estando protegido en mayor medida por la nutrición enteral (1).
El estudio realizado por Hernandez & et al, demostró que a través de una alimentación parenteral, los pacientes presentaron alteraciones gastrointestinales como lesiones ulcerosas agudas, esteatosis hepática y atrofia de la mucosa intestinal; mientras que los pacientes con nutrición enteral, si bien presentaron algunas alteraciones intestinales, estas se dieron en menor medida, conservando mejor el estado morfológico del sistema gastro intestinal (1).
Referencias:
Alteraciones gastrointestinales y las formas de
nutricion en el paciente grave [Internet]. [citado 24 de noviembre de 2015].
Recuperado a partir de: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol6_2_07/mie07207.htm
Son afecciones o alteraciones que provocan en el individuo molestias gastrointestinales dado el mal funcionamiento del estómago o intestino o debido a una lesión de alguno de estos órganos. Pueden presentarse gracias a la alimentación, infecciones, ambiente en el que se encuentra el individuo, procedimientos quirúrgicos o estrés.
El paciente crítico que se encuentra en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) esta expuesto a múltiples complicaciones asociadas al entorno en el cual se encuentra, entre ellas complicaciones gastrointestinales; entre las cuales son de mayor frecuencia y relevancia clínica la hemorragia digestiva y complicaciones asociadas a la nutrición enteral (1).
Las hemorragias gastrointestinales altas son las más recurrentes en las unidades de cuidado intensivo, y son aquellas que se presentan a nivel del esófago, estómago y primera porción del duodeno hasta el ligamento de Treitz y hacen parte de una de las causas de gran morbilidad y mortalidad; a nivel mundial se presentan alrededor de 170 casos por 100.000 habitantes por año, convirtiéndose
en un impedimento para el personal de la salud (1).
Por otro lado, una de las complicaciones más comunes en las Unidades de Cuidado Intensivo en el paciente crítico, y dado su entorno y personal del cual se encuentra rodeado, son las infecciones gastrointestinales (2), dado que el ambiente intra hospitalario constituye un foco para la aparición y propagación de variados patógenos resistentes a los antibióticos. En los últimos años se destaca que las tasas de resistencia han aumentado casi en la mayoría de los agentes causales asociados a infecciones intrahospitalarias, y aumentan casi de una manera universal en la Unidades de Cuidado Intensivo. Entre estos patógenos causales se encuentra el Staphylococcus aureus (S. aureus), cuyo sitio primario de colonización es la nariz y varios estudios sugieren que la colonización del tracto gastrointestinal de pacientes hospitalizados puede tener importantes implicaciones clínicas. Se ha reportado que pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivo con colonización gastrointestinal y nasal positiva por S. Aureus poseen tasas significativamente mayores de infección por este patógeno que aquellos que solo lo poseen en la nariz (2).
Para el personal del área de la salud logra ser un reto
afrontar a dichos pacientes, específicamente en postoperatorios, porque aunque
las complicaciones y mortalidad son bajas, un subgrupo de esta población
presenta un riesgo de muerte de al menos un 80%, con factores de riesgo más
frecuentes como edad avanzada, otras comorbilidades por enfermedades y cirugías
mayores o urgentes, sin embargo la población intervenida es tan solo del 15%.
Dentro de las unidades de cuidado intensivo las
complicaciones que suelen presentarse a nivel abdominal son las fugas
anastomoticas, necesidad de drenajes o
intervenir nuevamente en él.
Diferentes complicaciones en la UCI
Tomado de: Postoperative complications and mortality after major gastrointestinal surgery
En el estudio que lleva por nombre Postoperative complications and mortality after major gastrointestinal
surgery dan a conocer que: al menos un 33,5% de los pacientes presentan una
complicacion, mientras que un 15% presentaba dos o más complicaciones, entre
las complicación más frecuente se encuentra el delirio, en un 12,8% de los
pacientes, se encuentran otras complicaciones infecciosas como neumonía (6,1%),
intraabdominal infección (4,2%) e infección
de la herida (4,2%), y al menos 4,1% pueden desarrollar choque séptico. (3)
Para diagnosticar todos estos problemas y complicaciones se aplican las endoscopias y colonoscopias como metodos diagnosticos, para los pacientes, esto expresado por la Dra. pastor: Endoscopia y Colonoscopia
Los problemas gastro intestinales en la Unidad de Cuidados Intensivos pueden verse asociados a la aparición de Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDMO) durante la estancia allí, y vale la pena resaltar que la aparición de problemas abdominales suelen ser frecuentes en pacientes críticos, acompañada en muchas ocasiones como consecuencia de una enfermedad de base (3).
Signos y Síntomas de los Pacientes con Alteración Gastro Intestinal en la UCI
Es importante establecer un diagnostico clínico claro a través de la valoración de la aparición de signos y síntomas, entre los que vale la pena resaltar la presencia de dolor referida por el paciente, así como la distensión abdominal, diarrea, sangrado gastro intestinal, parálisis de la parte baja del intestino, dilatación del intestino y ausencia de sonidos intestinales; complementándola con el examen físico a través de la palpación.
Dolor Abdominal: Para establecer el origen y correcto diagnostico del Dolor Abdominal se debe establecer el tipo, localización, severidad, cronología y duración. Si hay presencia de dolor abdominal difuso, este generalmente se asocia a pacientes con edad avanzada y con uso de corticoides. La principal sospecha clínica tras evidenciar dolor abdominal en la UCI, es peritonitis; sin embargo el diagnostico de esta patología se complica en pacientes que se encentran sedados y bajo soporte ventilatorio.
Diagnósticos Diferenciales del Dolor Abdominal
Tomado de: Abdominal signs and symptoms in intensive care
patients
Distensión Abdominal: Es un signo no especifico de alguna alteración gastro intestinal. Este signo se establece tras la medición del diámetro abdominal sagital del paciente, esta medición en caso de que este anormal se asocia a una presión Intra Abdominal elevada. En general, la presencia de este signo se puede relacionar a ascitis, edema intestinal, hematoma, distensión intestinal o íleo.
Ausencia o Presencia de Sonidos Gastro Intestinales: Esta valoración se haces a través de la Auscultación durante mínimo un minuto en dos cuadrantes.
Hiperperistaltismo: Esta se define como sonidos intestinales excesivos.
Emesis (Vómito): En la UCI es definida como la presencia de cualquier rejurgitacón gástrica visible de contenido gástrico, sin tener en cuenta la cantidad.
Diagnósticos Diferenciales del Dolor Abdominal
Tomado de: Abdominal signs and symptoms in intensive care patients
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE
LA PRIMERA SEMANA EN UCI
Diversosestudiosmanifiestan que los problemas gastrointestinales en los pacientes
críticamente enfermos son muy comunes.
Se encontró
que en 40 unidades de cuidado intensivo, en pacientes que requerían ventilación
mecánica durante al menos 6 horas, los principales síntomas gastrointestinales
que se presentan son la ausencia de los ruidos intestinales y el sangrado intestinal, siendo estos los
más asociados con la mortalidad de los pacientes en UCI.
La presencia
de insuficiencia gastrointestinal en pacientes en UCI, se asocia con un riesgo
tres veces mayor con la mortalidad que otras alteraciones. En 377 pacientes se encontró que la
insuficiencia gastrointestinal durante
la primera semana de estancia en UCI, se
presentó en 24 pacientes que corresponde al 6.4% y se asocia con una mayor
mortalidad a los 28 días. (5)
Los síntomas
gastrointestinales más frecuentes son los siguientes:
Altos volúmenes gástricos
Ausencia de ruidos intestinales
Diarrea
Hemorragia gastrointestinal
Vomito
Intolerancia alimentaria
Distensión abdominal
Como es de
conocimiento en las UCI se encuentra gran cantidad de pacientes que tienen la necesidad de requerir
ventilación mecánica, en quienes también se pueden presentar diversos signos y
síntomas que reflejan alteraciones gastrointestinales.
TRATAMIENTO PARA ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES EN LA UCI
Dentro del tratamiento instaurado
para el manejo de las diversas alteraciones que se pueden presentar en las
unidades de cuidado intensivo se ofrece una amplia gama de medicamentos útiles
e ideales para ello, como:
ANTIÁCIDOS Y OTROS
ANTI ULCEROSOS: Los antagonistas de los receptores H2 cicatrizan las
úlceras duodenales y gástricas al reducir la secreción de ácido gástrico debido
al bloqueo de los receptores H2 de la histamina; también pueden mejorar los
síntomas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Omeprazol 40 mg al día
durante 1 semana - metronidazol 400 mg tres veces al día durante 1 semana
- amoxicilina 500 mg tres veces al día
durante 1 semana.
ANTIINFLAMATORIOS: indicados
principalmente en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (inflamación de
diversas partes del tubo digestivo) son enfermedades inflamatorias
intestinales.
LAXANTES: son
útiles en el estreñimiento inducido por fármacos, para la expulsión de
parásitos después de un tratamiento antihelmíntico, y para la limpieza del tubo
digestivo antes de intervenciones quirúrgicas o radiológicas. El tratamiento
prolongado del estreñimiento raramente es necesario, excepto en ocasiones en
pacientes de edad avanzada.
FÁRMACOS UTILIZADOS
EN LA DIARREA : La diarrea aumenta la morbi-mortalidad de los pacientes,
por deshidratación y alteración electrolítica de los pacientes.
REHIDRATACIÓN ORAL
TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA DE VIAS DEGESTIVAS ALTAS EN UCI
Puesto que una de las complicaciones en el paciente
críticamente enfermo son las HVDA, se encuentra que para el manejo y prevención
de estas, se tiene en cuenta el uso de diferentes agentes farmacológicos como:
Antiácidos
Antagonistas de los receptores H2 de histamina
Inhibidores de la bomba de protones.
El tratamiento con antagonistas de receptores H2 de histamina ha demostrado disminuir la incidencia de HVDA en el paciente crítico; además tienen mayor efectividad que los antiácidos. Los medicamentos utilizados son: Ranitidina y cimetidina.
La administración de estos medicamentos disminuye en un 50% la probabilidad de sangrado.
Por otra parte los inhibidores de bomba de protones, son conocidos como potentes bloqueadores de la secreción ácida y tienen un mayor efecto que los antagonistas H2. Se consideran la mejor opción para la profilaxis y prevención del sangrado.
PARA RECORDAR:
Pacientes que reciben nutrición parenteral
presentan frecuentemente lesiones ulcerosas agudas y atrofia de la mucosa
intestinal. Mientras que los pacientes con nutrición enteral tienen menor
riesgo de presenta estas lesiones.
En un
estudio realizado en 400 pacientes en 37 UCIs, demostró que las complicaciones
gastrointestinales más frecuentes son:
Pacientes que reciben nutrición enteral, en
muchas ocasiones la suspensión transitoria de la dieta o la disminución del
ritmo de infusión, pueden desencadenar un descenso en el aporte de nutrientes.
Referencias:
1. Bonilla DFC, Cardoso MAL, Suárez JPG,
Perez GC. Factores relacionados a hemorragia gastrointestinal alta en pacientes
de la unidad de cuidados intensivos pese a la profilaxis. Rev Médica Risaralda.
2014;20(1):10.
2. Castellano González
M, Perozo Mena AJ, Ovallos G, Carolian F, Pirela Hinojoza T. Colonización
gastrointestinal por Staphylococcus aureus en pacientes hospitalizados en las
unidades de cuidados intensivos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo (SAHUM). Kasmera. 2013;41(2):91-105.
3. Blaser AR, Starkopf J, Malbrain ML. Abdominal
signs and symptoms in intensive care patients. Anaesthesiol
Intensive Ther [Internet]. 2014 [citado 20 de noviembre de 2015]; Recuperado a
partir de: http://czasopisma.viamedica.pl/ait/article/download/AIT.a2015.0022/28642
4. Annika Reintam B, Martijn P, Manu L. N. G, Martin B, Heleen M, Joel Starkopf. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Ther [Internet]. Intensive Care Med 2013. (Citado 20 de Noviembre de 2015): Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370829 5. Jakobson, T., Karjagin, J., Vipp, L., Padar, M., Parik, A. H., Starkopf, L., ... & Starkopf, J. (2014). Postoperative complications and mortality after major gastrointestinal surgery. Medicina, 50(2), 111-117.
